I
ASL ROMA1
Nuovo infortunio
Indietro
Lavoratore
Nome
Cognome
Matricola
E-mail
Cellulare/Telefono
Sesso
Data di nascita
Qualifica
In servizio presso (reparto/sede)
Unità operativa/produttiva/struttura
Tipo contratto
Descrizione natura
Nessuno
Orizzontale
Verticale
Misto
Tipologia di part-time?
No
Si
Studente/Tirocinante/Specializzando/Personale in formazione
Segnalazione
Seleziona
Infortunio
Incidente
Non conformità
Che tipo di evento è stato?
Seleziona...
AAV-001 - ATTO DI VIOLENZA
BIO-004 - ESPOSIZIONE A RISCHIO BIOLOGICO IN AMBITO SANITARIO - CONTAMINAZIONE
BIO-005 - ESPOSIZIONE A RISCHIO BIOLOGICO IN AMBITO SANITARIO - PUNTURA/TAGLIO
BIO-003 - ESPOSIZIONE POTENZIALE AD AGENTE BIOLOGICO INFETTIVO SARS_COV2 - COVID-19
GEN-001 - RISCHIO GENERICO
Quale rischio si è verificato?
Descrizione rischio
Data
Orario
Turno di lavoro dalle
Turno di lavoro alle
Luogo fisico (in cui si è verificato l'evento)
Indirizzo dove avvenuto evento
Comune
Seleziona...
Frosinone
Latina
Rieti
Roma
Viterbo
Provincia
Seleziona...
Durante un soccorso
In Postazione
In Centrale Operativa
In Ufficio
Altro
Luogo fisico
Descrizione evento
Descrizione sintetica dell'evento
Dove era il lavoratore al momento dell'evento?
Che tipo di lavoro stava svolgendo il lavoratore al momento dell'evento?
Si
No
Era il suo consueto lavoro?
Al momento dell'evento che cosa stava facendo in particolare il lavoratore?
Che cosa è successo di imprevisto per cui è avventuto l'evento?
In conseguenza di ciò cosa è avvenuto al lavoratore?
Se l'evento è avvenuto per caduta dall'alto, indicare l'altezza in metri?
Esito dell'evento
Nessuno
con Certificato
senza Certificato
Danno psicologico
Nessuno
Lieve
Moderato
Severo
Morte
Danno fisico
Descrizione esito
Nessuno
Amputazione
Annegamento *
Asfissia *
Contusione
Distorsione, distrazione
Ferita
Frattura
Lesioni da elettricità
Lesioni da sforzo
Lussazione
Schiacciamento
Ustioni chimiche, corrosione
Ustioni termiche
Natura della lesione
Nessuno
Addome
Arti inferiori (Piedi esclusi)
Arti superiori (mani escluse)
Avambraccio
Bocca
Braccio
Caviglia
Collo
Colonna vertebrale
Coscia
Cranio
Cuore
Dita (mani)
Dita (piedi)
Faccia
Gamba
Ginocchio
Gomito
Mani
Naso
Occhi
Orecchio
Organi addominali
Organi toracici
Piedi
Polmoni
Polso
Sedi multiple
Spalla
Torace
Sede della lesione
Diagnosi riportata dal Referto di Pronto soccorso
Prognosi riportata sul Referto di Pronto Soccorsi: il dipendente è stato giudicato non idoneo alle attività per giorni (comprensivo il giorno della refertazione)
Periodo di prognosi dalla data
Procedure formali attivate
Comunicazione o denuncia infortunio
Inoltrata denuncia/querela/esposto
L'evento ha riguardato più operatori? Se si indicare il numero
L'evento ha riguardato Pazienti o Terzi? Se si indicare il numero
Il sottoscritto può essere contattato presso i seguenti recapiti telefonici/e-mail
Postazione
Telefono personale
E-mail
Referente
Nome referente
Cognome referente
E-mail referente
Errore richiesta
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