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Cognome

Nome

Luogo di nascita

Data di nascita

ASL di residenza

Numero di telefono

Servizio di appartenenza

Sede lavorativa

Qualifica

Matricola

Altezza (m)

Peso (kg)

BMI

Diabete (tipo I-tipo II)

ipertensione arteriosa

Gotta

steatosi epatica

livelli di glicemia elevata

elevati livelli di colesterolo

elevati livelli di trigliceridi

elevati livelli di acido urico

malattie cardiovascolari

malattie respiratorie (asma, bronchite cronica, enfisema, ecc.)

allergopatie

È un soggetto fumatore (sigarette con o senza combustione)?

da quanti anni

quantità giornaliera

Ha mai provato a smettere di fumare

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